ESTIMUACION POSTURO VISUAL "EPOV"

TECNICA EPOV, estimulación posturo visual

“algunas cosas tienen que ser creidas para ser vistas” Félix Victorino

Autora:

LICENCIADA KINESIOLOGA FISIATRA, MARIA BEATRIZ BARCOS

En condiciones de normalidad, el recién nacido mantiene una respiración nasal con una frecuencia de 30-40 respiraciones por minuto. Hablamos de polipnea o taquipnea cuando esta frecuencia aumenta por encima de 60 respiraciones por minuto, que puede ir acompañada o no de un incremento del trabajo respiratorio. Sabemos que el diafragma es, en condiciones normales, el principal motor de la ventilación.

En el recién nacido, su forma y disposición hace que su contracción sea menos eficaz que en el lactante y en el adulto, lo que hace que el neonato precise de la musculatura accesoria para compensar; según esto, entenderemos el fundamento de los signos de dificultad respiratoria.

La contracción enérgica del diafragma hace que las últimas costillas en las que se inserta se colapsen dando lugar a la aparición de uno de estos signos, tiraje subcostal.

 Cuando la contracción diafragmática es exagerada puede dar lugar a la aparición de disociación tóraco-abdominal, es decir, elevación de la pared abdominal con colapso y descenso del tórax cuando se contrae el diafragma en el acto respiratorio. El empleo de la musculatura accesoria origina tiraje supraclavicular e inestabilidad de los músculos intercostales dando lugar a la aparición de retracción intercostal.

Otro de los signos de dificultad respiratoria es el aleteo nasal, que traduce un intento de disminuir la resistencia de la vía aérea superior mediante el aumento de su diámetro dilatando las fosas nasales. El quejido espiratorio se produce por la salida forzada de aire en espiración contra una glotis parcialmente cerrada. Todos estos signos son más frecuentes en el recién nacido que en lactante, y aún más en el neonato prematuro debido a la escasa rigidez de la caja torácica y la limitada resistencia a la fatiga muscular.

En general, un aumento del trabajo respiratorio indica alteraciones en la mecánica pulmonar, bien por un incremento de la resistencia en la vía aérea, bien por disminución de las características de distensibilidad pulmonar.

La valoración objetiva de los signos de dificultad respiratoria se hace a través del Test de Silverman, que permite analizar la intensidad de dicha dificultad respiratoria y la evolución a esperar con tratamiento, pero no define la etiología (el origen) de la situación; el test maneja cinco parámetros y a cada uno de ellos se le otorga una puntuación de 0 a 2 según la intensidad de cada uno de ellos (0 no están presentes, 2 son importantes) y luego se hace la valoración conjunta de todos ellos, de 0 a 10, de modo que a mayor gravedad, mayor puntuación; además, se tendrán en cuenta la polipnea y la cianosis (defecto de oxigenación en sangre arterial) como datos de dificultad respiratoria.

ENTONCES…..

Como poder revertir inmediatamente las consecuencias de los malos habitos comportamentales que se instalan a nivel psicomotor después de cierto tiempo de habituación a esta mecánica respiratoria defectuosa?

deberiamos conseguir.....

Contracción concentrica de los musculos abdominales durante la espiracion, con una relajación del diafragma mas controlado y con algo de tension  , lo cual colaboraria con la permanente activación de la cadena miofascial suspensoria anterior para contrarrestar la hiperfunción en contraccion concentrica de la gran cadena muscular extensora posterior

Contracción concéntrica del diafragma conjuntamente con una contracción excéntrica de los musculos  abdominales durante la inspiracion, lo que permitiría puntos fijos mas estables de inserción costal del diafragma, para una contracción mas efectiva, descendiendo mas su centro frénico y produciendo una llegada de oxigeno a nivel basal mas adecuada

 Estrategia de abordaje terapéutico:

la idea principal seria optimizar la función ventilatoria estabilizando los puntos de inserción diafragmaticos costales provocando una resistencia  importante miofascial a las fibras diafragmáticas en el momento de la inspiración, para lograr una contracción diafragmática de mejor calidad y un aumento de la presión negativa intratoraxica para un mejor llenado aéreo, de esta manera el vaciado del pulmón seria mas controlado, mas prolongado, con mayor presión de salida, lo que haría un barrido de secresiones mas importante de las vías aéreas, y daría como producto final un vaciado intratoraxico mas aprovechable para una entrada de oxigeno mas importante hacia las bases pulmonares durante la inspiración

1.    material para la aplicación de la técnica: dispositivo elástico con determinada tensión, llamado tapping  de facilitación neuromuscular, desde torax a nivel de  las ultimas costillas hacia la línea alba y cruzando en forma de cadena cruzada anterior

objetivos de la aplicación de cincha pélvica y tappings neuromusculares : 

Reparar la mecánica pulmonar, por ejemplo en casos de prematuros o patologías con tono muscular bajo de base,  debido a la escasa rigidez de la caja torácica y la limitada resistencia a la fatiga muscular.

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Mejorar la estabilidad de la caja toraxica con respecto a los puntos de inserción costal diafgragmaticos, los cuales permitirían un trabajo ventilatorio basal mas eficiente

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Activación del trabajo de la contracción excéntrica de los musculos abdominales oblicuos superiores, los cuales permitirían una presión negativa intratoraxica mas importante y profunda para la llegada de oxigeno a todo el pulmón

Activación del anillo de estabilización musculotendinoso pélvico, lo cual permitiría un reclutamiento de cadena suspensoria anterior abdomino diafgragmatica desde caudal, ubicando en posición neutra pubis y sacro, otorgando a su vez mayor colaboración a la presión interna abdominovisceral

Otra cuestion posible de demostrar;

Existe una función dinámica de las conexiones reciprocas miofasciales generadoras de tensión en forma de vectores de fuerza que se dirigen hacia las zonas distales (miembros superiores, miembros inferiores, mandíbula, lengua, músculos gestuales)….entonces, según este concepto....

   Sería posible demostrar que, teniendo en cuenta medidas de presión intraabdominal, que grado de tension se necesitaría obtener a partir de un dispositivo tensor pélvico, para promover una fuerza estatica y estabilizadora del tronco que supere la fuerza dinámica que requieren los miembros superiores para moverse disociadamente del eje , sin arrastrarlo, obteniendo movimientos mas libres y balísticos en cadena abierta de palancas largas( por ej: humero, cubito y radio con direccionalidad y control del movimiento) teniendo en cuenta valores antropométricos del tórax , dilatación de la pared abdominal y longitud- peso de los huesos de un bebé o niño pequeño para lograr reacciones de defensa, sentado con soporte sobre las manos, estabilidad del tronco con manos libres a los 8 meses, luego verticalizarse y por ultimo trasladarse.....

Explicación resumida del efecto de los dispositivos utilizados en EPOV

 típica postura en casos de secuelas neurológicas de bebes prematuros, pulmón inmaduro, asimetrías del eje, graspping palmar, insuficiencia de función respiratoria, hipotonía abdomino diafragmática, hierextension cervical, falta de oclusión labial, función motora oral insuficiente, falta de estabilidad mandibular, poca base de sustentación estable para dirección voluntaria de la mirada, peligro de estrabismo funcional durante su acceso a la verticalidad

Efectos de cincha pélvica , dispositivos toraxicos y vendajes inhibitorios  estabilizadores

Principio Biomecánico de Estabilidad  :

La articulación de la cadera , o coxo femoral, es una articulación sinovial de tipo enartrosis parecida a la articulación del hombro. Posee movimientos en los tres ejes del espacio. No obstante esta articulación, sacrifica su movilidad frente a la estabilidad. La cadera posee dos funciones básicas, soportar la masa coproral supra adyadcente y  transmitirla hacia miembro inferior y asegurar su desplazamiento. Es una articulación con una gran congruencia que está rodeada con un complejo capsulo ligamentario y muscular muy potente que disminuye su movilidad y le proporciona una extraordinaria estabilidad. De ahí que su luxación ocurra de manera infrecuente en casos de normalidad del neurodesarrollo.

La columna vertebral presenta cuatro curvas, tres curvas reales o móviles y una curva rígida.

• Cifosis sacra o de concavidad anterior

• Lordosis lumbar o de concavidad posterior.

• Cifosis dorsal o de concavidad anterior.

• Lordosis cervical o de concavidad posterior.

De estas cuatro curvas, la curvatura dorsal será según Testud la original, el resto de las curvas son curvas compensatorias o secundarias a causas de la bipedestación.

La técnica EPOV plantea la siguiente hipótesis:

“Como resolver el estado normal de la curva original en casos de desarrollo atípico, a partir del restablecimiento normal de las funciones viscerales toraxicas, para que a partir de la optimización de la función se produzcan cambios estructurales en la curva original y desde esos cambios morfológicos y funcionales se desencadene el desarrollo normal de las curvas compensatorias a la original que permitan la bipedestación y la función locomotora contra la gravedad”

“Seria como invertir los acontecimientos disparadores de los cambios morfológicos y estructurales a partir de la optimización de la función visceral, la cual se facilita a partir de dispositivos especialmente creados para actuar a distancia de las zonas a ser modificadas para ejercer funciones hegemónicas y vitales  mas normales”

Por ejemplo: cinchas pélvicas, facilitadores neuromusculares toraxicos y vendajes inhibitorios y estabilizadores articulares en miembros superiores y miembros inferiores

Importancia de la acción de los musculos abdominales en contracción excéntrica durante la inspiración para la optimización de la función diafragmática en el restablecimiento de actividad respiratoria normal

Los pulmones no son más que dos masas esponjosas y esencialmente extensibles que, contenidos en la caja torácica, constituyen nuestros receptáculos de aire. El verdadero aporte de oxígeno del aire a la sangre se realiza en los alveolos pulmonares, que forman el tejido esponjoso pulmonar.

El diafragma es un ancho músculo transversal que separa la cavidad torácica de la abdominal, esto es, los órganos respiratorios de los digestivos. Tiene forma de cúpula o paraguas abierto. Se inserta en la punta del esternón, en los cartílagos costales, en las costillas y en la columna vertebral mediante potentes haces musculares y tendones. El diafragma está perforado por orificios que sirven de paso al esófago, la vena cava, la arteria aorta y el canal linfático. El centro de la cúpula sirve de apoyo a las fibras musculares y de lecho al corazón, alcanzando normalmente el nivel de la sexta costilla, lo que le muestra como un auténtico émbolo situado en mitad de la caja torácica. Cuando se realiza una inspiración profunda, el diafragma desciende para dejar lugar a los pulmones que se están dilatando. Su descenso será mayor a medida que la respiración sea más profunda como veremos posteriormente. Durante la espiración o expulsión del aire, el músculo diafragmático recupera su estado natural produciéndose de forma inversa a la inspiración, esto es: presionando sobre la parte inferior de los pulmones y contribuyendo, con ello, al vaciado de los mismos. El papel del diafragma es el de émbolo o pistón que moviliza el aire de la respiración, pero colabora también de un modo muy activo en los procesos circulatorios y digestivos.

Otros elementos que también intervienen en el proceso respiratorio, aunque de diferente forma, son los músculos abdominales e intercostales

1-Músculos abdominales: Constituyen la llamada prensa abdominal, un elemento de gran importancia en la espiración y

que pueden controlarse voluntariamente, como veremos más adelante.

 Recto mayor: Aplanado y ancho, situado a ambos lados y entre el esternón y el pubis.

Oblicuo mayor: Ancho y con las fibras en dirección oblicua. Situado en la parte anterior lateral del abdomen.

Oblicuo menor: Situado debajo del anterior y con las fibras en dirección contraria.

 Transversos: Por debajo del oblicuo menor, pero en dirección horizontal (a modo de faja)

2-Intercostales: Son los músculos que tienen una función elevadora de las costillas. Permiten la expansión de la caja torácica.

Tipos de Respiración

La respiración que utilizamos para vivir es una respiración pasiva. Se produce sin necesidad de nuestra voluntad, es producida por mandato de los centros nerviosos del bulbo raquídeo. El movimiento espiratorio de esta respiración se produce por la mecánica de las piezas distendidas que recobran la posición original.

Para  la respiración activa,  vamos a utilizar de forma voluntaria diversos mecanismos para dirigir y mejorar el aprovechamiento del aire.

Cuando realizamos una respiración activa, podemos de forma consciente aspirar el aire y enviarlo a diferentes partes de los pulmones según nuestra voluntad, mediante una inspiración más o menos profunda.

Atendiendo al lugar donde emplazamos el aire absorbido y a los distintos mecanismos que intervienen podemos distinguir tres tipos de respiración:

Respiración Alta o Clavicular: El aire es enviado mediante una inspiración muy superficial a la parte superior de los pulmones. Esta zona se expande por efecto del aire, provocando una elevación de los hombros y de la parte superior del tórax.

Respiración Torácica, Media o Intercostal: El aire es enviado a la parte media de los pulmones. Éstos al expandirse, separan las costillas y dilatan la caja torácica. La elasticidad de la caja torácica es posible gracias a los músculos intercostales y a los cartílagos que sirven para unir las costillas.

Llegados a este punto hay que hacer constar una aclaración: los pulmones no se hallan divididos en tres compartimentos separados, sino que cuando hablamos de que el aire es enviado a una parte de los pulmones, queremos decir que esto es así en lineas generales, ya que algo de ese aire se reparte por el resto del pulmón.

Respiración Baja o Diafragmática: El aire inspirado con profundidad (como cuando bostezamos), se aloja en las zonas más bajas de los pulmones. La dilatación de esta parte de los pulmones, obliga al diafragma a su expansión hacia abajo, en un recorrido cuya amplitud máxima es de unos ocho centímetros aproximadamente. La bajada del diafragma empuja a la cavidad abdominal hacia abajo. La sensación que experimentamos es la de hinchazón del estómago, debido al empuje de la bajada del diafragma sobre las vísceras.

Este tipo de respiración es el que realizamos inconscientemente durante el sueño o es la que emplean los niños recién nacidos. A medida que realizamos una respiración de tipo más baja, el sonido que produce el aire al entrar por la boca es más profundo transformándose del sonido “ah” al sonido “oh”.

Existe un cuarto tipo de respiración: La respiración completa. Se trata de la suma de las tres anteriores. Los pulmones se llenan al máximo de su capacidad comenzando por la parte inferior, después la zona media y por último la parte alta, pasando progresivamente y en este orden por los tres tipos de respiración anteriores. Esta respiración pone en juego todo el aparato respiratorio, alcanzando los límites de su capacidad y siempre llenando los pulmones de abajo a arriba, como si llenáramos un vaso de agua.

La respiración completa es muy positiva en determinados momentos (como cuando necesitamos emplear una gran cantidad de aire), pero no podemos utilizarla de forma habitual y continuada por que necesitaríamos demasiado tiempo para realizar estas inspiraciones y además sentiríamos una sensación de ahogo y cansancio, debido al gran volumen de aire desplazado.

La respiración Baja o Diafragmática. :

Las razones fundamentales para el empleo de este tipo de respiración, son las siguientes:

Mayor relajación de la zona de los hombros y el cuello, mucho menos tenso que en la respiración alta o torácica por que el aire no va a esa parte del cuerpo. No olvidemos que esta respiración está muy recomendada como ejercicio de relajación por suponer un masaje y descongestión de la zona abdominal. La respiración diafragmática proporciona una mayor proyección y presión de la columna del aire gracias al mecanismo de retorno del diafragma (todo órgano tiende a recuperar su posición y forma original) y a la acción de los músculos abdominales. En los otros tipos de respiración, el diafragma permanece prácticamente inalterable.

En la respiración intercostal, en cambio, se expande la caja torácica, lo que hace disminuir la compresión del aire (Ley de Boyle: A mayor tamaño de la caja torácica, menor presión de aire). En la respiración baja, la caja torácica apenas se modifica y el aire puede ser comprimido más fácilmente.

La presión de aire es mayor cuanto más largo es el camino que recorre el aire. La proyección de la columna del aire es más grande si se realiza desde la base de los pulmones.

Espiración o expulsión del aire:

En el control de la columna del aire intervienen los músculos abdominales y el diafragma.

En la inspiración diafragmática se produce una dilatación de la parte baja de los pulmones. Por efecto del empuje de los pulmones al hincharse, el diafragma baja lo que produce una presión hacia abajo sobre el estómago y los intestinos. Ante esta presión, la tendencia natural de la cavidad abdominal es la de salir hacia el exterior. Aunque el abdomen se hinche, es evidente que no entra aire en la cavidad abdominal, sino que la parte inferior de los pulmones al dilatarse hace bajar al diafragma y éste, al bajar, empuja a las vísceras hacia abajo y hacia afuera lo que provoca que el vientre se hinche. Si el abdomen se hincha como un balón pierde toda la fuerza para comprimir el aire.

Para controlar este empuje hacia el exterior, entran en funcionamiento los músculos abdominales. El papel de los músculos abdominales es el de controlar el mantenimiento del cinturón abdominal para que éste no quede flácido y se expanda hacia el exterior. Hay que hacer constar que sin este control de la cavidad abdominal, la compresión de la columna del aire disminuiría, lo que dificultaría la necesaria presión del aire al espirar.

Para comprender mejor el verdadero papel de los músculos abdominales en la espiración y el control de la columna del aire, Michel Ricquer en su magnífico libro “Tratado Metódico de Pedagogía Instrumental” propone la creación de una figura subjetiva y psicológica llamada “el empuje vertical”.

El empuje vertical nos va a ayudar a comprimir la parte inferior de los pulmones, naturalmente y sin esfuerzo. Si queremos definirlo podríamos decir que es un acto completamente subjetivo que nos va a permitir la utilización de los músculos abdominales y del diafragma, sin darles órdenes directamente.

En vez de concentrar su atención en el nivel de este cinturón abdominal y de buscar la contracción de tal o cual músculo para provocar que suba el diafragma, no tendremos más que realizar este empuje vertical y la compresión del aire se efectuará de manera natural.

Para facilitar la comprensión de este empuje vertical, vamos a centrar nuestro pensamiento haciendo una comparación muy simplista: imagínese un bombín de bicicleta como la reproducción materializada de nuestra técnica espiratoria.

Vamos a empezar nuestra comparación a partir del momento en que el mango del bombín está totalmente sacado y lleno de aire. Comparado con nuestro sistema respiratorio, la inspiración está hecha. El empuje vertical, efectuado sobre el mango del bombín comprime toda la cantidad de aire en la parte inferior del bombín y el aire sale con presión. Esta presión estará en relación directa con la apertura del agujero y con la potencia del empuje vertical sobre el mango del bombín, es decir, con la fuerza de compresión.

Ha llegado la hora de comparar: El cuerpo del bombín corresponde a la parte inferior de nuestros pulmones y su mango materializa nuestro empuje vertical y la compresión del aire.

El efecto psicológico buscado es que después de realizar una inspiración baja y profunda, debemos espirar imaginando que el aire sigue bajando, en vez de subir para ser expulsado.

Debemos imaginar que se aprieta verticalmente la columna de aire que se ha inspirado, como si se quisiera empujar este aire hacia la parte inferior de los pulmones.

El resultado final de este proceso, es la compresión de la columna de aire que espiramos, gracias a la presión de retorno del diafragma sobre los pulmones y el control de esta compresión por la tensión de los músculos abdominales. Si los músculos abdominales no realizaran éste control del cinturón abdominal, el estómago saldría hacia el exterior y se perdería la compresión de la columna de aire.

No conviene confundir esta tension de los músculos abdominales, con una contracción concéntrica de estos músculos sin comprimir la parte inferior de los pulmones (es la fuerza que realizamos al hacer abdominales y que se realiza independientemente de que respiremos o no), esto solo produce crispación y tensión a nivel abdominal con un nulo lanzamiento de la columna del aire.

Esta tensión, la que nos referimos,  se transmite al resto del cuerpo y es negativa a la hora de espirar activamente.

En resumen, podemos decir que en la respiración diafragmática, se produce un aumento de la dimensión de la caja torácica en sentido vertical por la bajada del diafragma, importantísimo para los casos en neonatología de pulmón inmaduro, además de un control de la presión por parte de los músculos abdominales. Ambos mecanismos son imposibles de realizar en otras respiraciones de tipo más superficial (torácica o clavicular).

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